La medicina prepaga marcha a la crisis financiera si no se actúa a tiempo

En los orígenes del sistema de salud de las obras sociales sindicales cada trabajador estaba afiliado a la obra social del sindicato de su actividad. Se estipulaba que por un porcentaje del salario el sindicato le daría prestaciones médicas. Qué prestaciones médicas, quedaba al libre arbitrio del sindicato.

En la década de los '80 las obras sociales de los sindicatos entran en crisis. Como la población era cautiva y no había paquete de prestaciones médicas, los sindicatos dejaron de dar prestaciones.

En la década de los '90 el presidente Menem les trae un salvataje a los sindicatos con un préstamo del Banco Mundial para reconvertir sus obras sociales y pagar sus deudas. La macana era que la condición para el préstamo consistía en abrir el sistema de obras sociales a la competencia y permitir a las prepagas entrar a competir. Los muchachos de la CGT dijeron "ni locos", aunque no les dejaba de apetecer la idea del préstamo.

Entonces se llegó a una solución intermedia. El sistema se abría a la competencia pero sin la entrada de las prepagas. El Banco Mundial aceptó y el préstamo se ejecutó.

Con la prohibición de entrada a las prepagas, las obras sociales más pequeñas vieron la veta del negocio. Consistía en ofrecerles a las prepagas usar su estructura legal para captar clientes de la seguridad social y luego redireccionar el aporte del afiliado a la prepaga previó cobro de una comisión. Esto se llamó la "derivación de aportes".

Para las prepagas, el negocio también era redondo. Porque con la derivación de aportes podían seleccionar a los trabajadores de mayor salario quienes muchas veces debían pagar adicionalmente de bolsillo cuando su aporte no alcanzaba a cubrir el precio del plan de salud. Aquí está el detalle más importante. La obra social derivadora funcionaba como mecanismo de selección. Si una persona no podía pagar el precio del plan de salud, la prepaga le daba de baja y la persona quedaba en la obra social derivadora.

Sin embargo, el negocio dejó de ser tal negocio. Porque en 1997 se creó el Programa Médico Obligatorio (PMO) por resolución del Ministerio de Salud. Al principio era un conjunto de prestaciones estrictamente médicas. Pero luego el Congreso mediante leyes se montó arriba de esta resolución ministerial (cosa que es una aberración jurídica, pero bueno) y empezó a cargarle cosas no médicas, como los servicios asistenciales para la discapacidad, para las adicciones, terapias alternativas, etc. y ahora ya sin leyes sino mediante amparos legales se meten medicamentos de muy alto costo, servicios de geriatría y hasta acompañamiento pedagógico.

O sea el PMO se volvió impagable dado los recursos financieros existentes.

En el 2023, con el DNU 70, el Gobierno declara que las prepagas deben entrar al sistema de obras sociales. Ninguna entró porque les conviene la derivación de aportes.

Entonces, en el 2024 las fuerza a entrar y en el 2025 traspasa compulsivamente a los afiliados que hacían derivación de aportes a su prepaga de destino. O sea, forzó el fin a la derivación de aportes.

Esto implica que las prepagas ahora no pueden seleccionar a los afiliados por su nivel de ingreso porque no está más la obra social derivadora.

La gente de bajo aporte –que antes no podía acceder a la prepaga porque no podía pagar la diferencia para llegar al precio del plan de salud– ahora puede afiliarse directamente a la prepaga. La prepaga está legalmente obligada a brindarle el PMO ampliado; con su bajo aporte.

Conclusión: con el fin de la derivación de aportes el sistema de prepagas marcha inexorablemente a la crisis financiera.

Terminar con la hipocresía de colocar servicios no médicos en el PMO. Para ello hay que volver al espíritu original del PMO ciñéndolo a un paquete básico estrictamente médico y de la medicina convencional. Para ello, el Estado debe financiar y gestionar con rentas generales todos los servicios no médicos como los servicios asistenciales para la discapacidad, para las adicciones, geriátricos, pedagógicos, etc. que el mismo Estado consagra como derechos. Si el Estado da derechos, el Estado debe pagarlos.

En paralelo, usar la totalidad del Fondo Solidario de Redistribución (un fondo que se nutre del 15% de los aportes del sistema) para elevar el aporte per cápita de la gente de bajos salarios.

Con un PMO acotado y la gente de bajos salarios con un aporte per cápita más elevado con el Fondo Solidario, la dinámica del sistema a la crisis se puede enderezar.

No hay que perder de vista que si el sistema de prepagas entra en crisis financiera, los que van a sufrir son el bolsillo de la gente por los pagos directos al prestador y los hospitales públicos.